什么是医保？

是手机里的一串号码，既可就医、买药，或异地就医备案、办理线上医保业务，还能绑定亲情账户，惠及一家老小。

是患者手中的药品，一方面，把高药价“打下来”；另一方面，以改革和创新的办法，让更多符合群众需求的好药进入家常“药箱”，同时激励企业加大创新研发。

更是实现人民群众病有所医的关键一环，关乎人民群众健康福祉。

……

“而医保部门作为应改革而生的民生保障部门，就是要始终锚定‘奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧’这个根本目标，把解决群众急难愁盼问题作为改革的着力点和发力点，守好用好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，在桩桩件件的实事中推动医保事业沿着正确的方向稳步前进、取得实效。”甘肃省医疗保障局副局长石洋表示。

但甘肃省作为西部欠发达省份，全省医保工作不仅面临全国共性问题的挑战，还受限于区域经济、地理和社会条件，面临经济基础薄弱带来的筹资压力大、医疗资源分布不均导致的服务可及性差、慢性病和地方病患病率高造成的医保支付压力大、信息化水平和治理能力滞后等挑战。

“因此，甘肃省医保改革就需要在因地制宜的基础上，更加注重夯实政策基础、构建协同合力、聚焦民生保障和强化数据赋能。”石洋表示。

夯实政策基础

2025年7月22日，甘肃省医保局会同省高院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省中医药局、省药监局等部门召开全省医保基金管理突出问题专项整治工作中期调度会。

这是今年4月全省医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会召开以来的第四次系列会议，频率几乎达到了一月一次。会议强调，专项整治已进入集中整治阶段，案件查办是该阶段的核心与关键。要把案件查办与制度完善结合起来，做到“查处一案、警示一片、规范一域”。

“医保基金的安全是社会保障体系的重要组成部分，直接关联到人民群众的健康和社会的稳定发展。因此，对医保基金进行专项整治，打击欺诈骗保等违法违规行为，是保护公共利益、维护社会正义的必要措施。”石洋表示，通过对此类问题的持续关注和严厉打击，可以推进医疗保险基金每一分钱都用在刀刃上，让群众在疾病面前有更多的保障和信心。

为此，甘肃省各级医保部门全方位落实各方监管责任，完善监管制度，加大监管执法力度，以信用管理为基础，大数据监管为依托，综合运用飞行检查、智能监管、日常巡查、专项检查、联合督查、线索专查多种监管形式，强化联合惩戒力度，推动健全医保基金使用常态化监管体系，牢牢守住人民群众“救命钱”。同时，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强基金预算收支管理，强化基金运行风险预警研判，切实管好用好医保基金，不断提高基金使用效率。

在守牢医保基金运行安全的基础上，甘肃省医保系统进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及省委省政府相关工作安排，谋深谋细医保改革的主攻方向和重点举措。

例如，在医保制度建设方面，着力完善“1+3+N”多层次保障体系，加快建立基本医保省级调剂金制度，积极推动长护保险制度试点扩面。在医保支付方式改革方面，持续推进完善DRG/DIP付费机制，完善“双通道”谈判药品使用管理和电子处方流转机制，全力支持紧密型县域医共体建设，助推落实分级诊疗制度。在医药价格管理和招采方面，加大医疗服务项目动态调整力度，加力推进药品耗材集采扩面提质，牵头开展心脏瓣膜全国集采任务，推进药品价格治理，开展集采药品“三进”（进零售药店、民营医院、基层医疗机构），切实为群众看病就医减负等等。

构建协同合力

数据显示，截至2025年6月底，甘肃省基本医保参保率达到99%以上，位列全国第二位。同时，甘肃省还全面落实了国家医保药品目录，将218种中藏药饮片、25种民族药和741种治疗性医疗机构制剂纳入甘肃省基本医保基金支付范围；并且作为全国第3个将12项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围的省份，目前已累计惠及参保群众4.34万人次，基金支出7912.33万元；积极助推紧密型县域医共体建设，推动实施紧密型县域医共体医保基金按总额预付、医共体内双向转诊等政策配套，庆阳、酒泉、甘南、天水、武威5个市州及兰州新区实现医保总额付费。这一系列成绩的背后，凸显的正是医保支付方式改革等改革措施在促进规范医疗机构诊疗行为、控制药耗成本、提升基金使用效率、改善服务质量等方面的积极作用。

“我们将充分发挥医保的‘战略购买作用’，进一步激发医疗机构内生动力，最大程度凝聚部门共识，统筹各方力量，不断增强“三医”联动改革的整体性、系统性和协同性。”石洋表示。

2025年4月，甘肃省医保局出台《医疗保障赋能医疗机构高质量发展的若干措施》（以下简称《措施》），从10个方面提出32条具体措施，促进医疗机构“控成本、提质量、强专科、优服务”，构建“价值导向、精准激励、协同发展”的医保、医疗协同联动机制，更好助力全省医疗机构高质量发展。

《措施》不仅明确，支持床位资源富余的医疗机构调整转型或延伸开展医养结合等服务，完善医保定点协议管理机制，还要求健全医保待遇保障政策，助力落实分级诊疗制度，实行差异化医保支付政策，适当拉开参保患者在一、二、三级医疗机构就诊的起付标准和支付比例。

同时，还要求丰富多元医保支付方式，使其更加符合临床诊疗实际。落实医保预付金制度，对管理规范、信用良好等符合要求的医疗机构优先拨付。采取日拨付、月结算、年清算的方式，缓解医疗机构资金运行压力。建立向医疗机构即时结算、与商业保险机构同步结算、向医药企业直接结算机制。

“不仅如此，甘肃省医保局还印发了《医保支持医药创新产品高质量发展的相关措施》，并起草《医保赋能医药企业高质量发展的若干措施》，希望通过越来越实的措施，稳定政策预期，构建良好的行业生态和发展环境。”石洋表示。

聚焦民生保障

今年以来，国家医保局贯彻落实国务院有关文件精神，强调将‘高效办成一件事’理念融入医疗保障工作的全方位、各方面，力争“高效办成每件事”。

甘肃省医保局为了扎实推进医保领域的“高效办成一件事”重点事项，2024年10月，印发了《甘肃省就医费用报销“一件事”工作方案》。2025年初，又针对群众反映突出的医保烦心事难心事，以小切口带动大治理，将长护保险扩试点、医保基金快结算、医保药品可追溯、异地备案掌上办、就医费用一站结等12项民生实事纳入年度重点工作。

还采取“一事一策”方式，逐项制订具体方案，明确实现路径、责任主体和便民时限要求，建立月调度推进机制，推进民生实事落地落细可感可及。据介绍，目前多项民生实事项目都取得了一定成效，并在稳定推进中。

例如，“跨省直结增病种”民生实事。目前已全面落实慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，截至6月30日，全省共结算12593人次，医保基金支付432.31万元。

“就医费用一站结”民生实事，已完成医保信息系统优化完善，参保群众在全省各级定点医疗机构住院、门诊就医时，可通过全省统一医保信息平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、门诊共济等医保待遇一次性结清。截至6月底，全省城乡居民就医结算1768.85万人次，医保基金支付116.42亿元。全省城镇职工基本医疗保险就医人次1880.33万人次，医保基金支付60.44亿元。

“事实上，这些改革不是简单的政策叠加，而是通过制度创新和技术赋能构建的新型医保服务体系。”石洋表示，这背后代表着甘肃医保系统改革引领和数据赋能的双轮驱动。

强化数据赋能

医保的核心职能是科学合理的“筹钱”“花钱”和“管钱”。做好这三件事，都要有科学的依据和方法，也就是用数据说话。

为了让医保数据变成“会说话的治理密码”，打开三医协同发展和治理“新路子”，2024年7月，国家医保局提出各地应建立医保数据工作组，进一步向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构“亮家底”。

“医保数据是覆盖全民、全生命周期的健康“金矿”，蕴含着参保人就医行为、医疗资源配置、基金运行效率等关键信息。而为了让数据工作成为推动医保治理现代化的助推器，甘肃省医保局积极响应，通过建立健全工作机制，充分挖掘和利用医保数据的独特价值。”石洋说道。

2025年3月6日，甘肃省省级医保数据工作组和兰州市医保数据工作组举办了医保数据定向发布活动，以“数”说医保的方式，向定点医疗机构、定点零售药店“亮家底、晒账单”，主动公布医保基金收支情况、预算执行情况、付费情况和结算进度等数据。这不仅标志着甘肃省医保数据定向发布进入实质性阶段，还意味着甘肃在增强医保工作透明度、提升医保精细化管理水平方面，迈出了坚实步伐。

通过医保数据定向发布，数据的价值得到了双向释放。既赋能医院，驱动医院精细化管理与可持续发展，也赋能医保自身不断强化分析数据、利用数据的能力，提高数据分析结果转化为管理政策的主动性和自觉性。

例如，针对骨科、心内科等高值耗材占比高的科室，通过与其他医院的数据比对，能快速发现某类耗材使用数量、费用是否合理，有针对性地采取管控措施，有效降低病种成本，同时减轻患者负担。

“通过对数据的深度挖掘，医保部门不仅能客观评价基金使用效率和医疗机构内部管理水平，也能将一项项抽象政策转化为可感知的民生温度。”石洋说道。

（资讯）

（来源：瞭望智库）