文 | 瞿依贤

近日，瞭望智库邀请来自国家金融监督管理总局、国家卫生健康委、国家医疗保障局等部门相关业务负责人，以及知名学者、保险机构、创新药企代表共聚一堂，围绕健全多层次医疗保障体系等议题开展圆桌讨论。

图为圆桌讨论现场。来源：瞭望智库

“十五五”规划建议提出“健全多层次医疗保障体系”“推进基本医疗保险省级统筹”等系列部署，对政府、市场、社会各方协同共治提出了更高要求。

2025年，我国基本医疗保险（含生育保险）统筹基金总收入约2.95万亿元，商业健康险保费近1万亿元，两者合计近4万亿元。

中国人民健康保险股份有限公司党委委员、副总裁温家振从商业保险经营逻辑出发，剖析了多层次医疗保障体系建设的复杂性。他认为，基本医疗保险与商业保险在筹资方式、定价原则上存在根本差异，当前支持商保发展的税收优惠力度，在应对日益增长的多元化需求方面，仍有提升空间。他特别提到，职工医保个人账户累计结存已超1.4万亿元，如何盘活这笔沉睡资金，通过支持商保放大保障效能，值得深入研究。

中国人寿产品部总经理助理王倩认为，满足人民群众多元化健康保障需求，需要联合医疗、医药等行业进行生态共建。她建议，通过顶层制度设计提升商保参与全链条医疗风险管控的能力，并构建安全合规的医疗数据共享机制。

平安健康保险总经理助理丁雯带来市场一线的观察。她说，面对非强制性的医疗险，健康体可能退保，而带病体和老年人意愿强烈却容易导致赔付率失控。她分享了平安健康保险在健康管理上的探索，但数据授权复杂、医保数据追溯年限不足、穿戴设备数据真实性难核验等问题，仍是前行中的障碍。

百济神州全球高级副总裁单国洪表示，2025年我国生物医药产业展现出强劲的创新活力，全球超过30%的创新药管线来自中国。他从产业可持续发展角度提出，需要进一步完善多层次保障体系，厘清医保与商保的功能定位，优化资源配置。针对商保创新药目录落地，他建议搭建第三方平台完善折扣返还机制，在医疗机构推进一站式直接结算，支持有条件地区先行先试，以点带面打通落地通道。

和铂医药副总裁刘华建议，大幅提升个人购买商业健康险的税收抵扣额度，借鉴国际经验，允许雇主为员工购买健康险的费用实行税前列支，在北上广深等试点探索商保支付创新。他还呼吁产品设计化繁为简，让老百姓看得懂、买得起、用得上。

医保与商保的协同、创新药的支付落地，都离不开数据要素的支撑。

北京极数宝健康科技有限公司总经理孟艳从数据要素合规流通角度提供了破局思路。她介绍了如何在“原始数据不出域、数据可用不可见”原则下，打通医保与商保的数据壁垒，实现同步结算、智能核保、高效核赔。针对商保目录落地中的折扣返还难题，她提出可依托中立第三方支付清算枢纽，探索合规结算方式，让患者即时受益。

国务院参事、北京协和医学院教授刘远立认为，只有将“保基本”中的“基本”内涵厘清，商业保险边界才能得到明确。他提出，医保基金管理理念宜改变单纯的“控费降价”思维，转向“赋能发展”，通过技术创新和制度创新，赋能医药创新，服务健康中国建设。

浙江大学北京研究院副院长侯万军表示，“十五五”期间需厘清“基本”与“非基本”的边界，商保不应只是补充，而应成为与医保并重的重要支柱。

中国医学科学院特聘教授王宏广提出四点建议：一是做好顶层设计，明确不同层次覆盖人群；二是做强供方，开放高端医疗资源；三是做大需方，建议财政资金进行差异化补贴；四是做好监管，确保信息透明。

第十四届全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示，商保可成为高端医疗服务的战略购买者、优质医疗资源的配置者、高值创新药的战略支付方、用药指南的编制者以及高品质护理服务的战略支付方。

国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇系统阐述了医保可为商保赋能的三个方向：开源层面，积极探索开放职工医保个人账户，用其购买符合条件的商保，联动居民医保参保宣传为惠民保等产品背书；节流层面，与商保行业联合制订目录、共同开展药价谈判，引导商保资金投向医保未覆盖的高价值领域；管理层面，开放同步结算服务，合规提供脱敏数据支持，助力商保实现协同控费与效率提升。

与会相关专家表示，医保和商保目标一致，需要加快医保与商保数据互联互通，并探索财政补贴机制，让商保更好惠及群众。目前，相关部门正加大工作力度，推动医保与商保医疗数据的互联互通。

（来源：瞭望智库）